Nei disturbi alimentari esiste una grande varietà di modi di presentarsi, di manifestazioni sintomatologiche e di decorsi clinici. Per tale motivo non è possibile attribuire a un’unica causa la responsabilità di queste manifestazioni
Anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbo da alimentazione incontrollata – criteri diagnostici:
- Anoressia nervosa: restrizione dell’assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo significativamente basso cioè inferiore al minimo normale (con livello di gravità da lieve, indice di massa corporea >17, a estremo <15) nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Intensa paura di aumentare di peso, alterazione del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso o la forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.
Tipo con restrizioni e tipo con abbuffate/condotte di eliminazione. - Bulimia nervosa: ricorrenti episodi di abbuffate. Un episodio caratterizzato da entrambi i seguenti aspetti:
a) mangiare in un determinato periodo di tempo (es. due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili;
b) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio.
Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie, almeno una volta la settimana per 3 mesi (vomito, lassativi, diuretici ecc..). i livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo. - Disturbo da alimentazione incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate caratterizzati da:
a) Mangiare in un periodo definito di tempo (es. 2 ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui mangerebbe nello stesso tempo.
b) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio
Gli episodi di abbuffata sono associati a tre o più dei seguenti aspetti:
– Mangiare molto rapidamente del normale
– Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni
– Mangiari da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando
– Sentirsi disgustati verso sé stessi, depressi o molto in colpa dopo l’episodio
L’abbuffata si verifica in media almeno una volta la settimana per 3 mesi e non è associata alla messa in atto sistematica di condotte compensatorie.
Teorie e modelli
Modello psicologico di Bruch
L’autrice ha identificato nel grave disturbo dell’immagine corporea, nell’incapacità di interpretare in maniera appropriata la fame o altri segnali interni e nel “profondo paralizzante senso di inadeguatezza” (Bruch, 1978, p. XXII) la disfunzione psicologica primaria di questi disturbi. Fu inoltre la Bruch che, per prima, pose l’attenzione sulle influenze socioculturali, oggi largamente studiate.
Ella poi considerò fattori scatenanti dei disturbi alimentari, la dieta e la ricerca di un’immagine corporea più magra, che anche oggi sono viste come le più probabili cause scatenanti (Stice, 2001).
Modelli cognitivi
La preoccupazione di dover perdere peso e l’evitamento fobico della “grassezza”, connessi a una eccessiva valutazione di sé basata solo sul proprio peso e le proprie forme corporee, suggeriscono che in questo disturbo ci sia una forte componente di origine cognitiva (Fairburn, 2002). Inoltre, è stato recentemente ipotizzato che, in molte pazienti, uno o più dei quattro processi cognitivi di mantenimento interagiscono con la profonda psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione, contribuendo a mantenerli e opponendosi al loro cambiamento (Fairburn et al. 2003).
Tali processi cognitivi di mantenimento sono perfezionismo, autostima cronicamente bassa, disforia e difficoltà interpersonali. Tutte queste difficoltà di origine cognitiva sono caratteristiche centrali di questi disturbi; le manifestazioni comportamentali (come restrizione alimentare o dieta e abbuffate e condotte compensatorie) sono secondarie alle disfunzioni cognitive (Fairburn, 2002).
Teoria della personalità predisponente
Ricerche effettuate con l’EDI (L’Eating Disorder Inventory – 3 strumento di valutazione dei sintomi dei disturbi dell’alimentazione, messo a punto proprio per misurare i tratti di personalità), mostrano che i tratti di personalità come il perfezionismo, i sentimenti di inefficacia (o bassa autostima), una ridotta consapevolezza interocettiva (o insensibilità ai segnali interni come fame e sazietà), e un disagio interpersonale si trovano molto frequentemente in coloro che hanno un disturbo dell’alimentazione piuttosto che nella popolazione normale (Garner, Olmsted, Polivy e Garfinkel, 1984; Leon, Fulkerson, Perry-Zald, 1995).
Modello integrato biopsicosociale
Il modello biopsicosociale sostiene l’esistenza di una interazione tra l’organismo, il suo comportamento passato e il suo ambiente (variabili biologiche, psicologiche e ambientali). Tale modello è stato, per circa vent’anni, considerato il più importante nella spiegazione dello sviluppo dei disturbi dell’alimentazione (Schlundt e Johnson, 1990).
I disturbi dell’alimentazione sarebbero dunque determinati da più cause che interagiscono e si integrano secondo modalità non ancora completamente chiare. In parte è dovuto alla difficoltà di raccogliere dati relativi alle cause implicate nello sviluppo di ogni tipo di disturbo psichiatrico.
Lo sviluppo del trattamento CBT per l’anoressia nervosa.
L’attuale cornice di riferimento della CBT per il trattamento dell’anoressia nervosa è basata sui lavori pioneristici di Aaron Beck e dei suoi colleghi (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw ed Emery, 1979), cioè coloro che hanno messo a punto la CBT per la depressione.
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT), la terapia cognitiva (Cognitive Therapy – CT) e la terapia comportamentale (Behavior Therapy – BT), sono terapie manualizzate, strutturate con tempi ben definiti e che affrontano le credenze e i comportamenti che si suppone abbiano provocato e mantengano il disturbo.
Garner e colleghi (1997) descrivono la CBT per l’anoressia nervosa come una terapia che si occupa delle credenze, degli atteggiamenti e degli assunti delle pazienti relative al significato del peso corporeo.
La magrezza è vista come la strada principale per la stima e il valore di se stessi e l’aumento del peso è molto temuto. Una combinazione di rinforzi positivi e negativi mantiene i comportamenti delle pazienti e aiuta a spiegare la natura ego-sintonica della malattia.
L’obiettivo principale della CBT, è promuovere tutte le strategie che possono combattere queste credenze e comportamenti cercando di normalizzare così le abitudini alimentari.
Dott.ssa Giuliva Farinelli
Bibliografia
• American Psychiatric Association: DSM-5 Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, 5 ed. (2013).Tr.it. Milano , Raffaello Cortina 2014.
• Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.
• Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. e Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.
• Bruch, H. (1978). The golden cage: The enigma of anorexia nervosa. Cambridge. MA: Harvard University Press.
• Fairburn, C.G. e Walsh, B.T. (2002). Atypical eating disorders (Eating disorder not otherwise specified). In C. G. Fairburn e K.D. Brownell (a cura di), Eating disorders and obesity: A comprehensive handbook. New York: The Guilford Press.
• Fairburn, C.G., Cooper, Z. e Shafran, R. (2003). Cognitive behavior therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behavior Research and Therapy, 41, 509-529.
• Garner, D.M., Olmested, M.P., Polivy, J. e Garfinkel, P.E. (1984). Comparison between weight-preoccupied women and anorexia nervosa. Psychosomatic Medicine, 46, 255-266.
• Garner, D.M., Vitousek, K.M. e Pike, K.M. (1997). Cognitive-behavioral therapy for anorexia nervosa. In D.M. Garner e P.E. Garfinkel (a cura di), Handbook of treatment for eating disorders (2° ed). New York: The Guilford Press.
• Leon, G., Fulkerson, J.A., Perry, C. e Early-Zald, M.B. (1995). Prospective analysis of personality and behavioral vulnerabilities and gender influences in the later development of disordered eating. Journal of Abnormal Psychology, 104, 140-149.
• Schlundt, D.G. e Johnson, W.G. (1990). Eating disorders: Assessment and treatment. Boston: Allyn & Bacon.
• Stice, E. (2001). A prospective test of the dual-pathway model of bulimic pathology: Mediating effects of dieting and negative affect. Journal of Abnormal Psychology, 110, 1-12.
• Touyz, S.W., Polivy, J. e Hay, P. (2008) Eating disordes. Disturbi dell’alimentazione sviluppi in psicoterapia: trattamenti evidence-based.