Supervisione dei casi clinici

Tutti gli approcci storicamente rilevanti in psicoterapia hanno attribuito importanza centrale al lavoro di supervisione, anzi lo hanno indicato come momento culminante di tutta la formazione professionale. Tutti gli approcci storicamente rilevanti fanno iniziare la supervisione dopo gli anni di formazione teorica e tecnica di base, durante i quali l’aspirante può al massimo assistere e osservare sedute di psicoterapia condotte dai maestri.

Sotto la guida di un supervisore l’aspirante si avvia alla professione, inizia a trattare direttamente i suoi primi pazienti, in conformità alle diverse legislazioni delle diverse nazioni e in conformità alle indicazioni che riceve dal supervisore.

Spesso al supervisore è attribuito l’ampollosa denominazione di ‘didatta’ e solo psicoterapeuti particolarmente esperti possono vedersela attribuire dalle diverse società scientifiche nazionali e internazionali. Supervisori – o didatti che dir si voglia – rivestono il ruolo che, nelle comunità artigiane fin da tempi remoti, era svolto dai cosiddetti ‘maestri dell’arte’: dopo anni di apprendistato, il garzone di bottega veniva richiesto di prendere in mano lo scalpello e rifinire qualche dettaglio di una statua o metter mano agli alambicchi e distillare qualche elisir. Nell’arte dei barbieri avrebbe potuto prendere in mano ago e filo e richiudere l’addome di qualche ferito, sotto lo sguardo del barbiere (chirurgo) che aveva inciso e operato quell’addome. Non molto diverse sono anche oggi le cose nell’ambito artistico, ad es., per un pianista, un violinista, un cantante lirico.

Venendo alle professioni psicoterapeutiche, qualcosa del genere faceva nell’ottocento l’aspirante ipnotista sotto lo sguardo del maestro, così faceva, negli anni ottanta, l’aspirante terapeuta familiare al di là dello specchio unidirezionale dove una coppia di maestri lo stavano osservando pronti ad intervenire. Caso appena un po’ diverso si aveva nella formazione psicoanalitica, dove la specifica attenzione sui processi transferali rendeva inopportuna l’osservazione diretta e privilegiava invece il resoconto verbale, con tutto il suo coacervo di emozioni, sensazioni, pensieri e fantasie che venivano riferite e analizzate. La tradizione comportamentale e cognitiva degli anni delle origini ha mutuato principalmente la supervisione con osservazione diretta e solo in seguito e come surrogato ha usato resoconti differiti e ben documentati.

Oggi la praticità dei mezzi di audio e video-registrazione offre opportunità e facilitazioni ai tempi insperate.
Veniamo all’attualità della buona formazione a sfondo cognitivo e comportamentale. Indicazioni cruciali si possono trovare nei “Training Standard” indicati dall’European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (l’associazione-ombrello che assemblea le varie associazioni dei paesi europei e rilascia un’attestazione valida per la circolazione dei terapeuti tra paesi europei). Vediamo qualche dettaglio:

  • Feedback e discussione secondo una cadenza regolare
  • Utilizzo di materiale diretto e/o audio/video registrato
  • Un minimo di 200 ore di supervisione dell’attività di assessment e terapia
  • Un minimo di 8 casi seguiti dall’inizio alla fine
  • Un minimo di 3 diverse tipologie di problemi dei casi trattati.

Un’esemplificazione potrebbe essere data da un allievo che, nel corso di due anni (il terzo e il quarto di una formazione quadriennale), conduce settimanalmente quattro ore di attività terapeutica e ne discute i contenuti settimanalmente in due ore di supervisione su dette sedute.

Come tutte le convenzioni internazionali, questi criteri sono la mediazione tra tradizioni nazionali più severe e altre più blande. Nel complesso, non dovrebbero sembrare requisiti particolarmente aspri, se si pone mente a quanto avviene in professioni di simile qualificazione. Sono anzi forse appena il minimo per rassicurare l’utente di potersi affidare a cure competenti, oggi da parte dello specializzando, domani da parte del professionista.

Capita che vengano chiamate supervisione attività che supervisione non sono. Non è ‘supervisione’ il seminario di ‘discussione di casi’: dieci o più partecipanti, presentazione e discussione di uno o due pazienti, gli sviluppi successivi saranno discussi mesi dopo o mai. Tantomeno è ‘supervisione ‘la riunione d’équipe’: lo psicoanalista parlerà dei fantasmi di remota origine che sono emersi nel delirio del paziente, lo psicologo illustrerà i conflitti che attraversano la sua famiglia, l’assistente sociale sottolineerà l’esigenza che in quella famiglia qualcuno porti uno stipendio a casa, lo psichiatra si chiederà se sia il caso o meno di introdurre quel nuovo farmaco di cui si parla tanto bene.

Personalmente ho avuto l’onore e il piacere di far parte della commissione che in tempi non sospetti – prima cioè delle leggi che riconobbero in Italia la professione di psicoterapeuta – delineò il problema della supervisione nella formazione di psicoterapeuti cognitivi e comportamentali per una delle maggiori associazioni nazionali, l’AIAMC. La definizione di supervisione che demmo all’epoca è semplice e ancora attuale:

La Supervisione clinica può essere definita come un aiuto da parte di un collega a ciò qualificato a un collega interessato ad acquisire le capacità appropriate per la pratica della terapia cognitiva e comportamentale.
Dal punto di vista dell’allievo si configura, dunque, come un sostegno al proprio processo di apprendimento e crescita professionale, ed, eventualmente, personale, e non come fatto fiscale. Finalità primaria della supervisione clinica è offrire informazione, aiuto e sostegno a un allievo in formazione, affinché possa condurre una psicoterapia cognitiva e comportamentale valida ed efficace con i pazienti che ha in carico al momento attuale, affinché gradatamente acquisisca, con il progredire delle conoscenze e delle esperienze, la capacità di impostare e condurre autonomamente un trattamento comportamentale e cognitivo appropriato, con una gamma eterogenea di casi e con problematiche di varia complessità.”

Per queste attività si giudicò praticabile sia il setting individuale sia il piccolo gruppo (3, 4 eccezionalmente 5 persone), ma per altre più coinvolgenti nella sfera personale e intima si giudicò irrinunciabile il setting individuale:

Parte della supervisione deve avere carattere personale e garantire l’approfondimento delle problematiche relazionali nella conduzione del caso, nonché l’esame e l’approfondimento delle caratteristiche dell’allievo che vengono a interagire, e talora a interferire, con il trattamento a diversi livelli: sul piano della struttura cognitiva e delle aspettative, sul piano dell’attivazione emotiva e del coinvolgimento personale, sul piano del comportamento manifesto in seduta.

Nel caso italiano, bisogna considerare la successiva emanazione di una specifica regolamentazione della formazione in psicoterapia. Questa regolamentazione è stata e è puntigliosamente precisa su argomenti di lezioni teoriche e dimensioni di aule e bagni, ma è stata e rimane assolutamente vaga in materia di supervisione. Si dice che supervisione delle terapie degli allievi ha da esserci, non si dice né come né quanta abbia da essere. In alcuni contesti locali, proprio questa legislazione ha favorito il deterioramento di buone tradizioni prima in auge. A parlare con i responsabili di questa lacuna, nelle varie stagioni della Commissioni ministeriali preposte, si ricava un’impressione riassumibile nel detto contadino ‘chiudere la stalla una volta che i buoi sono scappati’.

Come si potrebbe descrivere il panorama italiano attuale? Schematizzando al massimo (e inchinandomi davanti ai non molti esempi che fanno eccezione!) direi che nelle scuole di specializzazione riconosciute di legge incontriamo poca attività di supervisione e molti ‘travestimenti’ da supervisione. Il ‘deragliamento’ dalla mission originaria è clamoroso nelle scuole psicoanalitiche, dove nessuno o quasi degli specializzati può scrivere in coscienza ‘psicoanalista’ nel biglietto da visita, poiché non raggiunge gli standard propri alla consuetudine nazionale e internazionale. Va meglio per la formazione in psicoterapia cognitiva e comportamentale: se è vero che la maggioranza degli specializzati non raggiunge gli standard sopra riportati, vero è pure che esiste una minoranza che li raggiunge e questa minoranza ha una sua dignitosa consistenza.

Come mai si è avuto questo degrado ? Mi aiuto con l’abusata, anzi stra-abusata, metafora del buon vino. La legge legifera su un qualsiasi ‘vino’ che si venda: esso ha da essere fatto con l’uva, deve raggiungere una certa gradazione, non deve contenere certe sostanze tossiche e così via. Non prescrive che quel vino sia ‘buono’ di aroma e di sapore! A garantirci la bontà di un certo vino sono premi e concorsi. A garantirci che un Chianti venga da quella zona di produzione sono i consorzi di denominazione d’origine e denominazione controllata.

Perché produrre dei vini ‘legali’ e di bassa qualità? Perché costano meno e si vendono meglio. Perché il mercato lo fanno i guru della pubblicità e le catene di supermercati, non gli esperti di vini.

Così l’autorizzazione ministeriale delle scuole di psicoterapia null’altro dice se non che regolamenti, programmi didattici, autorizzazioni, docenti, monte-ore, aule e bagni sono in regola. Non dice se la ‘psicoterapia del Chianti’ (chiamiamola così!) ha mai visto la terra del Chianti (fuor di metafora, una supervisione ‘seria’) o sia di denominazione e origine controllata. Tanto meno dice se sia ‘buona’ di aroma e di sapore. Ma questo è un altro e complicato discorso.

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